高校生向けキャリア教育授業
お申し込みENTRY

学校名必須

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市区町村・
番地・建物名必須

実施学年必須

受講人数・クラス数必須

代表者さまのお名前必須

代表者さまの役職必須

ご担当者さまのお名前必須

メールアドレス必須

TEL
（半角数字ハイフン無し）必須

FAX
（半角数字ハイフン無し）

希望日時
※設営準備のため１時間目から実施することはできません。２時間目以降を記入してください。
※特定の希望日がなく、実施日程を当方にお任せいただける場合は、「第一希望」の欄にその旨をご記載ください。実施不可の日程があればその旨も併記ください。

第一希望必須

第二希望

第三希望

あすチャレ！メッセンジャー
を活用する教科と単元必須

申し込みの経緯・期待など必須

実施費用として使用する予算必須

学校予算自治体予算

請求先の宛名必須

自治体予算の場合は自治体名と担当部署をご記入ください。

当センターが指定する口座へのお振り込みのみ受け付けています。振込手数料はご負担ください。
講師への謝金としての振り込みや、上記金額以外でのお振り込みは受け付けられませんので、所属自治体の助成金などを活用して実施する場合は、お支払に関する規定を事前にご確認ください。

（予算が審議中の場合）
申込確定日

予算申請や助成金申請の都合上、申込時点で実施可否が不明の場合はご記入ください。

実施費用支払いにあたって
請求書以外の必要書類の有無必須

ありなし

（「あり」の場合）必要な書類
の種類（複数選択可）

見積書実施報告書口座振替依頼書債権者登録申請書その他

会場の詳細

会場の種類

体育館教室ホール多目的室 その他

階数必須

 階

エレベーター必須

ありなし

バリアフリートイレ
の有無必須

ありなし

バリアフリートイレ
「あり」の場合、その階数

 階

出入り口のスロープ必須

ありなし

会場の広さ必須

縦m 横m

冷房設備必須

ありなし

暖房設備必須

ありなし

地元の新聞社やテレビ局等の
取材（撮影やインタビュー等）
へのご協力について必須

可不可

当センターの活動をたくさんの方に知っていただくため、また各自治体様での取組を周知させていただくため、近隣地域のメディア（新聞やテレビなど）に取材を案内する場合があります。取材や撮影ができない参加者の有無など、事前に確認しますので、ご理解とご協力をお願いします

本プログラムを
どのようにして知りましたか？
（複数選択可）必須

自校で過去に実施 他校での実施を知って 所属自治体からの案内 あすチャレ！公式サイトFAX SNS
講師からの紹介 TV・新聞・WEBニュース その他

備考

確認事項必須

⑴ 学級閉鎖などのやむを得ない事情を除き、実施予定日から起算して14日前から当日までにプログラムをキャンセルされる場合は、キャンセル料として実施料全額を請求いたします。予めご了承ください。 確認しました ⑵当日、当センター記録用写真の撮影をさせていただきます。実施したことを証明するもので、SNSなどに掲載する場合は事前に必ずご相談・ご確認いたします。また、当センターの関係者が見学にお伺いする場合があります。 確認しました ⑶あすチャレ！メッセンジャーでは、受講した児童生徒や教員のみなさまにアンケートへのご協力をお願いしています。みなさまからのご意見を頂戴し、今後のコンテンツの質の向上や、あすチャレ！ご協力者への報告、その他実施報告等に活用させていただいております。本アンケートで取得した個々の情報は特定の個人を識別できない形で統計的に処理されます。主旨および目的をご理解いただき、アンケートへのご協力をお願いいたします。 確認しました